La spalla dopo la mastectomia

Da oltre 20 anni si parla di riabilitazione oncologica considerandola come una fase importante del trattamento oncologico. Esistono dei bei protocolli di lavoro e delle pagine estese sulle motivazioni e sull’importanza di questi gesti che vanno dalla fisioterapia, alla psicoterapia, al nursing del paziente. Il tutto volto al potenziare la qualità della vita e non solo la longevità.

Non tutti i pazienti operati possono avere bisogno della riabilitazione oncologica nello stesso modo, ovvero ci sono pazienti che da soli o con l’aiuto di famigliari riescono a produrre un’atmosfera riabilitativa idonea al recupero di tutto il loro potenziale residuo non solo inteso come funzione motoria  ma anche psicosociale.

Come direbbe la Prof essa Morosini hanno un potenziale di salute alto, dato magari dalla loro personalità o dalla buona risposta organica al trattamento chirurgico o chemioterapico oltre che magari dalla presenza di persone stimolanti sia in ambiente lavorativo che famigliare.

Ricordo che sfruttare e utilizzare al massimo il potenziale residuo dopo un intervento chirurgico e un trattamento oncologico mirato  non significa fare tutto quello che si faceva prima ma significa accettare e vivere al meglio la nuova condizione causata dalla malattia.

Capita spesso di vedere l‘articolazione delle spalla sottovalutata rispetto ad altre grandi articolazioni. La mentalità è spesso questa, anche se il recupero articolare è limitato non è importante.

La mobilità della spalla infatti non incide direttamente su funzioni motorie importanti come la deambulazione oppure la manualità. E’ infatti possibile  con una limitata escursione articolare della spalla mantenere normali mansioni lavorative ed  essere totalmente autonomi nei trasferimenti e nei normali atti della vita quotidiana.

La spalla però è ingannevole; la sua limitazione articolare non  impedisce solamente di lavarsi accuratamente l’ascella colpita o di allacciare e slacciare un reggiseno, di nuotare a stile libero ma incide indirettamente su tutto lo schema corporeo, sul rachide e sulla simmetria destro sinistra. La rigidità del cingolo scapolo-omerale non è facile da eliminare ed è spesso responsabile di una scoliosi secondaria inizialmente solo funzionale ma che può fissarsi nel tempo.

Questo gli ortopedici ormai lo hanno capito molto bene e infatti avvisano i pazienti che il trattamento riabilitativo post operatorio delle spalle è un lavoro lungo e impegnativo per qualunque intervento si voglia eseguire sulla spalla e a maggior ragione sulle forme post traumatiche o eseguite a cielo aperto.

Nei pazienti anziani è comune che la spalla  post traumatica venga lasciata a un recupero spontaneo ritenendo che il suo recupero articolare non abbia una grande importanza per le funzioni che il paziente deve svolgere e fin qui lo considero sensato.

Ma a tutt’oggi considero che l’articolarità della spalla venga  decisamente  trascurata dopo gli interventi di mastectomia. Rispetto a una volta sono più attenti e il più possibile conservativi. Si cerca sempre di limitare l’asportazione al minimo indispensabile e si lavora in modo estremamente curato sul recupero dell’estetica soprattutto se la paziente è giovane.

L’attenzione a questo proposito è così forte che  si rischia di dimenticare che il braccio e la spalla sono altretanto importanti. Ecco  che capita di vedere cicatrici stupende quasi invisibili, lavori delicatissimi di ricostruzione plastica ma spalle e talora anche gomiti decisamente bloccati da una ipomobilità forzata anche in condizione di minimo intervento ascellare.

Succede che il chirurgo stesso abbia timore  che la mobilizzazione possa danneggiare il risultato chirurgico sul fronte estetico. Si tende quindi a lasciare che il recupero avvenga gradualmente e spontaneamente. Quello che può succedere  è che la paziente si ritrova con una spalla la cui articolarità è  decisamente limitata oltre che dolente. Soprattutto ne consegue  un impegno riabilitativo molto superiore a quello che sarebbe potuto essere necessario se se fosse stata educata a muovere il braccio nelle fasi immediatamente post operatorie e in quelle successive.

La riabilitazione nella maggioranza dei casi viene lasciata interamente al paziente con indicazioni talora molto sommarie e nel migliore dei casi con un libretto o opuscolo che indica le manovre adatte al recupero articolare. Il lavoro con un fisioterapista preparato è invece di fondamentale importanza soprattutto nelle primissime fasi, quando l’ansia di sbagliare e di sentire dolore prendono il sopravvento. L’autotrattamento non è sbagliato di per sè ma le indicazioni specifiche devono essere fatte personalmente.

Il trattamento diretto serve a limitare l’ansia di sbagliare e di sentire dolore ed è indispensabile in tutte le pazienti  poco addestrate al contatto con il proprio corpo e a quelle particolarmente ansiose. In questa fase il fisioterapista esperto può già individuare chi davvero necessita di un aiuto e chi invece sta andando spontaneamente bene da sola.

Le pazienti più compromesse verrebbero subito individuate  e inserite per un lavoro ambulatoriale di fisioterapia come si fa sui pazienti ortopedici. Si eviterebbe così i tre mesi di attesa per una visita fisiatrica e i tempi di inserimento in trattamento, senza che vi sia un costo maggiore anzi direi il contrario.

Questo perchè sono tante le pazienti che vanno incontro a retrazioni tendinee anche severe fino a quadri di  capsulite adesiva post mastectomia, in quanto il braccio operato tende a restare contratto in un atteggiamento di protezione del seno. In questi casi il lavoro riabilitativo diventa  lunghissimo oltre che estremamente doloroso e quindi poco tollerato.

Senza contare che a distanza di anni  queste donne che  di solito tornano alla vita lavorativa si ritrovano con dei dolori a tutto il rachide e una postura totalmente scorretta spesso direttamente secondaria a movimenti assimetrici del corpo  limitati appunto della spalla direttamente implicata.

A ben guardare un prezzo poco calcolabile ma sicuramente non indifferente dal punto di vista sanitario ma anche personale. Un problema che giunto a questo punto spesso non si risolve con dieci sedute di fisioterapia o di terapie fisiche  anche se ripetute, che impedisce  il ritorno a  una vita serena e alla possibilità di sentirsi in forma non solo per lavorare ma anche per viaggiare o praticare attività sportiva o semplicemente stare bene con se stessi.